Анкета здоровья стоматологического больного

Анкета пациента.

Следующая информация является крайне важной для того, чтобы мы могли обеспечить Вам стоматологическое лечение в соответствии с Вашим общим состояние здоровья. Эта информация необходима для безопасности Вашего здоровья и эффективности стоматологического лечения. Неправильная или неполная информация может повредить Вашему здоровью.

* нужно ответить на все вопросы;

* если вопрос непонятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом;

* все изменения в Вашем общем состоянии здоровья должны быть сообщены нам при первой же возможности;

* информацию о состоянии здоровья несовершеннолетних пациентов вписывает его законный представитель.

Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача?

Если «Да», то у какого врача, и по какой причине?

Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства?

Если «Да», перечислите названия лекарств:

Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились раньше по поводу следующих заболеваний (если «Да», то дайте краткое описание):

Ревматизм, ревматические поражения сердца, шумы в сердце, врожденные пороки сердца?

Инфаркт миокарда, стенокардия, хирургия на сердце, нерегулярный ритм?

Желудочно-кишечные заболевания? 

Повышенное/пониженное кровяное давление, повышенная кровоточивость, анемия? 

Есть ли у вас искусственные датчики сердца ?

Проблемы с дыханием, астма, туберкулез, пыльцевая аллергия?

Рак, радиологическое лечение или химиотерапия?

Диабет? 

Гепатит, желтуха, заболевания печени? 

Почечные и мочеиспускательные проблемы, диализ?

Паралич, парез, конвульсии, потери сознания, обмороки?

Артрит? 

Искусственные суставы (бедро, колено)? 

Венерические болезни или СПИД?

Гемофилия? 

Переливание крови? 

Большие хирургические операции? 

Травмы головы или шеи? 

Автомобильные аварии?

Лечение нижнечелюстного сустава?

Аллергические реакции?

Для женщин: Вы беременны? 

Имеются ли у Вас какие-нибудь проблемы со здоровьем, о которых Вам известно?

Добавьте то, что считает важным

Имелись ли у Вас при Предыдущем стоматологическом лечении:

Аллергические реакции?

Продолжительное кровотечение?

Какие либо другие осложнения во время или после стоматологического лечения?