Формуляр согласия пациента

на ортодонтическое лечение на лингвальных брекетах.

Я,  _______________________________________________________________________ осведомлен о способе, цели и характере предполагаемого лечения, я также осведомлен о других способах лечения. Мне известно, что для успешного проведения ортодонтического лечения, я обязан пройти гигиеническую подготовку и санацию полости рта, рентгеновское обследование. Профессиональную гигиену полости рта требуется проводить 1 раз в 6 месяцев. Все назначения и рекомендации доктора я должен выполнять на всех этапах подготовки и лечения. Мне известно, что лечение на лингвальных брекетах является длительным (1-3 года). После окончания активного периода лечения обязательно ношение ретенционной ортодонтической аппаратуры. Изготовление и фиксация ретейнера оплачивается отдельно.

Я осведомлен о сложности периода привыкания к лингвальным брекетам. Доктор предупредил о возможных проблемах с дикцией и дискомфортом в области языка, отсутствием контактов отдельных групп зубов после фиксации брекетов и впервые 2-3 мес. лечения. Возможны болевые ощущения при пережевывании пищи, а также самопроизвольные боли.

Я осведомлен о возможных проблемах при лечении на лингвальных брекетах: возникновение признаков воспаления пародонта, сложности перемещения депульпированных зубов и очагах воспаления на корнях таких зубов. В случае возникновения таких осложнений и возможности их устранения, я согласен дополнительно оплатить лечение по устранению таких осложнений по расценкам клиники. После окончания ортодонтического лечения композитные, керамические реставрации могут подлежать переделке. При повышенной стираемости отдельных зубов или групп зубов, возникших из-за их неправильного положения или патологии прикуса, рекомендуется реставрация пломбировочным материалом, керамическими конструкциями после проведения ортодонтического лечения.

Я знаю, что во время ортодонтического лечения может выявиться необходимость в расширении, изменении или отказе от запланированного лечебного мероприятия. Я знаю так же, что изменения в плане лечения возможны и на последующих этапах лечения. Я понимаю, что все изменения диктуются клинической необходимостью и согласен с ними, а также согласен с оплатой в полном объеме всех медицинских услуг, оказанных мне до отказа от лечебного мероприятия.

Я предупрежден, что если при наличии противопоказаний для постановки несъемной аппаратуры, она будет установлена по моему настоянию, возможны осложнения. В таких случаях врач за наступающий результат ответственности не несет.

Мне объяснено, что не исключена возможность рецидива. В случае рецидива, связанного с особенностями моего организма, не связанного с неправильным применением лечения, клиника не отвечает за моральный вред и освобождается от его возмещения. Для уменьшения вероятности возникновения рецидивов, необходимо использование ретенционной аппаратуры. Время ношения ретенционной аппаратуры индивидуально,

определяется временем активного периода и склонностью к рецидивам.

Пациенту запрещается менять конструкцию аппарата. Я осведомлен, что после постановки аппаратуры необходимы регулярные явки на контрольные осмотры,тщательная гигиена и выполнение всех назначений врача. Мне известно, что во время ношения ортодонтической аппаратуры, необходима щадящая диета.

Оплата за планируемое лечение и возможные варианты: м. б. произведена за наличный и безналичный расчет.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

« ___ »  _______________  20       г.

Подпись врача, удостоверяющего подпись пациента _________________________________

Формуляр согласия пациента на

ортодонтическое лечение на вестибулярной брекет-системе.

Пациент  _______________________________________________________________

Консультирующий врач __________________________________________________

Я, ________________________________ осведомлен о способе, цели и характере предполагаемого лечения, я также осведомлен о других способах лечения. Мне известно, что для успешного проведения ортодонтического лечения, я обязан пройти гигиеническую подготовку и санацию полости рта, рентгеновское обследование. Профессиональную гигиену полости рта требуется проводить 1 раз в 6 месяцев. Все назначения и рекомендации доктора я должен выполнять на всех этапах подготовки и лечения. Мне известно, что лечение на брекет-системе является длительным (1-3 года). После окончания активного периода лечения обязательно ношение ретенционной ортодонтической аппаратуры. Изготовление и фиксация ретейнера оплачивается отдельно.

Я осведомлен о возможных осложнениях в связи с применением вестибулярной брекет-системы; восполительных явлениях пародонта, сложности перемещения депульпированных зубов и очагах восполения на корнях таких зубов. При несоблюдении правил гигиенической чистки, можно ожидать появление меловидных пятен в пришеечной области зубов. В случае возникновения таких осложнений и возможности их устранения, я согласен дополнительно оплатить лечение по устранению таких осложнений по расценкам клиники. Возможны болевые ощущения при пережевывании пищи, а также самопроизвольные боли.

После окончания ортодонтического лечения композитные, керамические реставрации могут подлежать переделке. При повышенной стираемости отдельных зубов или групп зубов, возникших из-за их неправильного положения или патологии прикуса, рекомендуется реставрация пломбировочным материалом, керамическими конструкциями после проведения ортодонтического лечения.

Я знаю, что во время ортодонтического лечения может выявиться необходимость в расширении, изменении или отказе от запланированного лечебного мероприятия. Я знаю так же, что изменения в плане лечения возможны и на последующих этапах лечения. Я понимаю, что все изменения диктуются клинической необходимостью и согласен с ними, а также согласен с оплатой в полном объеме всех медицинских услуг, оказанных мне до отказа от лечебного мероприятия.

Я предупрежден, что если при наличии противопоказаний для постановки несъемной аппаратуры, она будет установлена по моему настоянию, возможны осложнения. В таких случаях врач за наступающий результат ответственности не несет.

Мне объяснено, что не исключена возможность рецидива. В случае рецидива, связанного с особенностями моего организма, не связанного с неправильным применением лечения, клиника не отвечает за моральный вред и освобождается от его возмещения. Для уменьшения вероятности возникновения рецидивов, необходимо использование ретенционной аппаратуры. Время ношения ретенционной аппаратуры индивидуально, определяется временем активного периода и склонностью к рецидивам.

Пациенту запрещается менять конструкцию аппарата. Я осведомлен, что после постановки аппаратуры необходимы регулярные явки на контрольные осмотры, тщательная гигиена и выполнение всех назначений врача. Мне известно, что во время ношения ортодонтической аппаратуры, необходима щадящая диета.

Оплата за планируемое лечение и возможные варианты: м. б. произведена за наличный и безналичный расчет.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

« ___ »  _______________  20       г.

Подпись врача, удостоверяющего подпись пациента _________________________________