Информированное согласие на отбеливание

                   Информированное добровольное согласие пациента об услуге

                                                          по отбеливанию зубов

Пациент (Ф.И.О.)________________________________________________________________________________

Данный документ является письменным выражением моего согласия, данного врачу стоматологу-терапевту __________________________________ ООО «ЮНИКС» на проведение мне процедуры отбеливания зубов.

Мне известно, что медицинская деятельность отнесена к категории опасных, что может быть связано как с состоянием организма пациента, так и с лекарственными препаратами, индивидуальная переносимость которых не регламентирована какими-либо документами.

Мне известно, что мой лечащий врач работает по технологиям, утвержденным Министерством Здравоохранения РФ, и гарантирует четкое выполнение этих технологий.

1. Мне разъяснена врачом и понятна информация о сути отбеливания зубов:

    а) Активным компонентом отбеливающего препарата является перекись водорода.

    б) Эффект отбеливания зубов невозможно определить заранее в силу медицинской специфики данной процедуры.

    в) Абсолютными противопоказаниями для проведения процедуры отбеливания зубов являются:

   - возраст пациента до 18 лет;

   - беременность и кормление грудью;

   - аллергические реакции на отбеливающие компоненты (перекись водорода);

   - прием следующих препаратов: доксициклин, тетрациклин, третиноин, ципровлоксацин, оксапрозин, гидрохлортиазид и т.д. Данные препараты являются светочувствительными и во время процедуры отбеливания зубов могут возникнуть фотохимические или фотоаллергические реакции (по типу солнечных ожогов или дерматитов);

   - общие заболевания: онкологические и эндокринные, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь.

   г) Перед проведением процедуры отбеливания необходимо:

   - провести профессиональную гигиену полости рта

   - закрыть пломбировочным материалом кариозные полости и открытые каналы зубов

   д) При необходимости пройти рентгенологическое исследование.

   е) Во время процедуры отбеливания зубов и после возможно появление чувствительности зубов и      раздражения слизистой оболочки рта (жжения) – эти явления носят временный характер.

   ж) В случае, когда появляются интенсивные, не проходящие боли зубов или дёсен в процессе отбеливания, врач прекращает процедуру, даже если не достигнут желаемый для пациента результат.

   з) Все инородные материалы в полости рта (пломбы, коронки, виниры) не отбеливаются, поэтому может потребоваться их замена после окончания процедуры отбеливания зубов.

   и) Измененные в цвете зубы с удаленным нервом не отбеливаются при нанесении отбеливающего препарата на поверхность зуба.

   к) Окончательный цвет зубов определяется через 2 недели после завершения процедуры отбеливания.

   л) Длительность сохранения эффекта отбеливания зубов зависит от индивидуальных особенностей пациента и равняется в среднем от 1 года до 2-х лет. В дальнейшем возможно проведение повторных курсов отбеливания.

   м) Для сохранения полученных результатов после процедуры отбеливания зубов необходимо соблюдать следующие рекомендации:

     - ежедневное соблюдение правил индивидуальной гигиены полости рта;

     - в период проведения отбеливающих процедур и первые 2 недели после процедуры – отказ от употребления красящих продуктов, напитков и курения (соблюдение «прозрачной диеты»). Табакокурение, продукты, напитки, содержащие интенсивные красители могут снизить эффект отбеливания зубов или вызвать быстрый возврат цвета после проведенного отбеливания;

     - регулярное посещение стоматолога (не реже одного раза в полгода);

     - проведение профессиональной гигиены полости рта;

     - пользоваться специальными отбеливающими пастами;

2. Мне разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях, а именно:

   а) Невозможность предсказания точного результата процедуры отбеливания;

   б) Невозможность определения гарантийных сроков и сроков службы в отношении достигнутого результата по причине медицинской специфики процедуры отбеливания зубов.

3. Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных мероприятий, рекомендованных врачом.

Я согласен (а) оплатить медицинские услуги в полном объеме.

Я подтверждаю, что предложенная мне анкета в амбулаторной карте стоматологического больного о перенесенных заболеваниях и имевших место осложнениях заполнена мною лично. Оплата за лечение может быть мною проведена за наличный или безналичный расчет.

Своей подписью я заверяю, что прочел и полностью понял (а) все слова и выражения, касающиеся предложенной мне процедуры отбеливания зубов, а также все данные мне объяснения. Я также, заявляю, что я достаточно хорошо владею устным и письменным русским языком для понимания вышеупомянутого.

Подпись пациента___________________________________________/_________________/

Подпись врача___________________________________________/_________________/